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2013年6月3日6时许,位于吉林省德惠市的吉林宝源丰禽业有限主房发生特别重大火灾爆炸事故,共造成121人死亡、76人受伤,17234平方米主房及主房内生产设被损毁,直接经济损失1.82亿元。经调查认定,该起事故是一起生产安全责任事故。事故充分暴露出宝源丰安全生产主体责任根本不落实、镇到省四级政府及其相关职能部门监管不力等问题。因此,在该起事故中共有19人被移送司法机关追究刑事责任(其中企业8人,行政监管人员11人),23人将受到党政纪处分。国务院将对吉林省人民政府通报批评,并责成其作出深刻检查。责成吉林省安全生产监督管理局对宝源丰给予规定上限的经济处罚;责成有关部门按照相关法律、法规规定,对宝源丰依法予以取缔;责成有关部门对所涉及的工程项目设计、施工、监理单位的违法违规行为作出行政处罚。
吉林德惠“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告披露了事故的直接原因和间接原因。其中,事故企业宝源丰罪责难逃。
调查报告指出,事故的直接原因如下:宝源丰主房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路,引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设和氨管道区域,燃烧产生的高温导致氨设和氨管道发生物理爆炸,大量氨气泄漏,介入了燃烧。
造成火势迅速蔓延的主要原因:一是主房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快,聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性);二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多,且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔;三是吊顶内的空间大部分连通,火灾发生后,火势由南向北迅速蔓延;四是当火势蔓延到氨设和氨管道区域时,燃烧产生的高温导致氨设和氨管道发生物理爆炸,大量氨气泄漏,介入了燃烧。
调查报告指出,造成重大人员伤亡的主要原因一是起火后,火势从起火部位迅速蔓延,聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧,产生高温有毒烟气,同时伴有泄漏的氨气等毒害物质;二是主房内逃生通道复杂,且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭,火灾发生时人员无法及时逃生;三是主房内没有报警装置,部分人员对火灾知情晚,加之发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散,使一些人丧失了逃生时机;四是宝源丰未对员工进行安全培训,未组织应急疏散演练,员工缺乏逃生自救互救知识和能力。
调查报告列出的间接原因,条就是“宝源丰安全生产主体责任根本不落实”。报告进行了详细列举:
企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全的意识,严重违反国家有关安全生产方针和安全生产法律法规,重生产、重产值、重利益,要钱不要安全,为了企业和自己的利益而无视员工生命。
企业房建设过程中,为了达到少花钱的目的,未按照原设计施工,违规将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫,导致起火后火势迅速蔓延,产生大量有毒气体,造成大量人员伤亡。
企业从未组织开展过安全宣传教育,从未对员工进行过安全知识培训,企业管理人员、从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力;虽然制定了事故应急预案,但从未组织开展过应急演练;违规将南部主通道西侧的安全出口和二车间西侧外墙设置的直通室外的安全出口锁闭,使火灾发生后大量人员无法逃生。
企业没有建立健全安全生产责任制,虽然制定了一些内部管理制度、安全操作规程,但主要是为了应付检查和档案建设需要,没有公布、执行和落实;总经理、长、车间班组长不知道有规章制度,更谈不上执行;管理人员招聘后仅在会议上宣布,没有文件任命,日常管理属于随机安排;投产以来没有组织开展过全性的安全检查。
未逐级明确安全管理责任,没有逐级签订包括消防在内的安全责任书,企业法定代表人、总经理、综合办公室主任及车间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责任。
企业违规安装布设电气设及线路,主房内电缆明敷,二车间的电线未使用桥架、槽盒,也未穿安全防护管,埋下重大事故隐患。
未按照有关规定对重大危险源进行监控,未对存在的重大隐患进行排查整改消除。尤其是2010年发生多起火灾事故后,没有认真吸取教训,加强消防安全工作和彻底整改存在的事故隐患。
吉林德惠“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告披露,事故企业宝源丰在主房建筑、氨制冷系统、劳动用工、特种设管理及作业人员资质等方面存在着“先天不足”。
其中,在主房建筑方面,存在多项建设上的隐患。比如,主房屋顶在设计中采用岩棉(不燃材料,A级)作保温材料,但实际使用聚氨酯泡沫(燃烧性能为B3级),不符合《建筑设计防火规范》(GB50016-2006)不低于B2级的规定;冷库屋顶及墙体使用聚氨酯泡沫作为保温材料(燃烧性能为B3级),不符合《冷库设计规范》(GB50072-2001)不低于B1级的规定。此外,主房电器线路安装敷设不规范,电缆明敷,二车间存在未使用桥架、槽盒、穿管布线的问题。
在制冷系统设计施工方面,制冷系统的设及管线系事故企业自行购买,在未进行系统工程设计的情况下,由大连雪山冷冻设制造有限出借资质给吕文成完成安装施工。安装完成后,由大连雪山冷冻设制造有限原设计人员郭长勇、大连市化工设计院退休职工张幸祥补充设计图纸和设计文件,大连市化工设计院办公室主任杨宪伟未经单位批准,擅自加盖大连市化工设计院的出图章。
在特种设管理及作业人员资质方面,宝源丰非法取得了特种设使用登记证,未按规定建立特种设安全技术档案,未按要求每月定期自查并记录,未在安全检验合格有效期届满前1个月向特种设检验检测机构提出定期检验要求,未开展特种设安全教育和培训。有8名特种作业人员(其中制冷工4名、电工2名、锅炉工2名)。从赵长江谈话记录及从长春市质量技术监督部门调取赵长江资质证书考试申请材料看,赵长江的申报表无本人签字、申报事项不实、考卷不是本人所答,其所持资格证书属作假取得。
经调查发现,宝源丰的建筑设计、施工、监理单位均为挂靠借用资质违法办理工程建设手续的单位。(本文相关材料摘自中国安全生产报,事故调查报告详见国家安监总局网)
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